实验项目名称

实验项目类别

□教学实验项目 □科研实验项目(□横向□纵向□军工) □其它

实验项目负责人

联系电话

实验室安全负责人

联系电话

所在单位名称

实验室地点

楼 室

二、实验项目使用的危险源

危险源种类

□化学安全 □辐射安全 □特种设备安全 □机电安全

□用电安全 □生物安全 □激光安全 □其他

三、实验项目所在实验室风险等级

实验室风险等级

□一级 □二级 □三级 □四级

四、实验名称及简要描述

1、实验原理

2、实验步骤

3、工艺流程图

4、所用原料、设备等

（简要描述实验原理，列出实验步骤，可附流程图、实验方案）

五、危险源清单（见附件3）

名称

类别

用途

数量

危险特性

（根据实验项目所使用的危险源列出具体清单，危险源类别包括：危险化学品（剧毒/易制爆/易制毒/普通危化品等）、生物安全、辐射安全、机电安全、激光安全、特种设备（气瓶、烘箱、电阻炉等）等，如清单数量较多，可单独附表说明）

六、安全风险分析

实验过程中是否有爆炸、火灾、腐蚀、中毒风险、产生危险废弃物等

（根据危险源清单，分析实验过程中可能对人身安全、人体健康、实验室环境和周边环境等带来的负面影响）

七、拟采取的防护和应急措施

（对照《高等学校实验室安全检查项目表（2023）》、化学品安全技术说明书、相关管理制度等要求进行逐一阐述）

八、实验环境条件、管理人员资质要求及符合情况

九、安全审核

实验项目负责人承诺：

本人对实验项目存在的风险进行全面分析评估，保证填写内容真实、准确、完整，并认真落实学校实验室安全管理制度，防控风险，消除隐患，确保安全。

实验项目负责人签字： 年 月 日

评估专家

意见

（专家人数不低于3人，可以邀请校内或校外有相关领域或相似项目经验的专家进行评估）

签名： 年 月 日

评估专家

意见

签名： 年 月 日

评估专家

意见

签名： 年 月 日

实验室安全

负责人

可行性意见：

签名： 年 月 日

所属单位

可行性意见：

（单位公章）

单位负责人签字： 年 月 日

实验室与设备管理处

审核意见： （单位公章）

单位负责人签名： 年 月 日