实验室地理位置

校区 楼 室

实验室建设类型

□新建 □改建 □扩建

实验室负责人

联系电话

所属单位名称

实验室用房面积

二、实验室建设与改造的必要性

1、实验室建设的必要性（填写项目背景以及必要性）

2、现有实验条件（填写实验室现有情况）

3、建成后预期效果（填写建成后所要达到的环境条件）

三、实验室建设信息

1、规划设计

（需另附场地布局图，例如实验台、通风橱、上下水、化学品安全柜、化学品废弃物暂存区等设施的位置）

2、配套设施建设

（填写水、电、暖气、消防、网络等设施情况，是否还需要改造，以及其他设施，如紧急喷淋等）

3、仪器装备建设

四、主要危险源及风险防控措施

序号

主要危险源

（危险化学品（剧毒/易制爆/易制毒/普通危化品等）、生物安全、辐射安全、机电安全、激光安全、特种设备（气瓶、烘箱、电阻炉等）等）

拟采取的防控措施

（从硬件设施、管理制度、操作规程、管理台账、防护措施、应急预案等方面阐述）

1

2

3

……

五、安全审核

实验室负责人承诺：

本人对实验室存在的风险进行了全面分析评估，保证填写内容真实、准确、完整，并认真落实学校实验室安全管理制度，防控风险，消除隐患，确保安全。

实验室负责人签字： 年 月 日

评估专家意见

（专家人数不低于3人，可以邀请校内外相关领域或有相似项目经验的专家进行评估）

签名： 年 月 日

评估专家意见

签名： 年 月 日

评估专家意见

签名： 年 月 日

所属单位

可行性意见： （单位公章）

单位负责人签字： 年 月 日

后勤服务

中心

（水、电、暖等建设内容是否合规）可行性意见：

（单位公章）

单位负责人签字： 年 月 日

保卫处

（实验室建设布局与消防设施是否合规）可行性意见：

（单位公章）

单位负责人签字： 年 月 日

网络与信息化管理中心

（实验室网络设施建设是否合规）可行性意见：

（单位公章）

单位负责人签字： 年 月 日

实验室与设备管理处

审核意见：

（单位公章）

签名： 年 月 日