单位

学院 系（中心）

申购人姓名

联系电话

序号

化学品名称

数量

（毫升/克）

存放地点

（具体到楼和房间号）

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

申购实验室安全责任声明：

本实验室（本人）保证以上申请材料真实可靠，将申购的上述化学品在河南科技学院校内用于合法用途，在任何情况下不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并严格执行相关规定，落实“五双”安全管理制度，接受监督检查，不自行运输，保证相关人员培训到位，严格按要求做好存放、领用等安全工作，如在存放、使用过程中出现安全问题或使上述化学品被非法使用或流入非法渠道，本实验室（本人）自愿承担相应责任。

申购人（签名）： 年 月 日

贮存点管理员（签名）：

年 月 日

二级单位审批意见（签名）（公章）：

年 月 日

实验室与设备管理处（签名）

（公章）：

年 月 日